Онкоскрининг-чек · Карта здоровья

1О вас

Пол и год рождения — от них зависит, какие обследования вам положены по возрасту.

Я женщина Я мужчина

Год рождения:

2Общие симптомы

Отметьте всё, что есть сейчас или было за последнее время.

Похудели за последнее время без видимых причин (без диеты и увеличения активности) У кровных родственников были онкологические заболевания

3Кожа и видимые изменения

Взгляните на себя в зеркало при хорошем свете — родинки и любые ранки, которые долго не проходят.

Есть родинка, которая меняется: растёт, меняет цвет или форму, имеет неровные края, асимметрична, больше 6 мм, кровит или зудит Есть долго не заживающая (больше 3–4 недель) язвочка, ранка или трещина на коже или в полости рта

4Лёгкие (для тех, кому в этом году исполняется 45 и старше)

Курите (или курили ранее)

Если курите — сколько сигарет в день и сколько лет?

Проходили ли вы флюорографию (ФЛГ) за последний год Бывало ли когда-либо кровохарканье Одышка или кашель в покое или при обычной нагрузке

5ЖКТ: желудок и кишечник (18 лет и старше)

Боли в верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита Бывает неоформленный (полужидкий) чёрный или дёгтеобразный стул У родственников были семейный полипоз или рак толстой/прямой кишки Поносы, переходящие в запоры Кровь в кале при дефекации Слизь в большом количестве в кале Изменения формы стула (лентообразный, «овечий» кал) Чувство неполного опорожнения прямой кишки Проходили колоноскопию в последние 2 года Хронические заболевания толстой кишки (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, полипоз, полипы) Была операция удаления желчного пузыря (по любой причине) Был рак молочной железы в прошлом

6Печень (18 лет и старше)

Хронический вирусный гепатит В или С когда-либо Выявлено носительство HBsAg (австралийский антиген) Цирроз печени когда-либо Беспричинный зуд кожи, особенно ночью Боли в правом подреберье Рвота с примесью крови Ранее на УЗИ находили патологию печени

7Женщинам: молочная железа

Среди родственников (мать, бабушка, сестра) были рак молочной железы, толстой кишки, матки или яичников При пальпации молочной железы определяется какое-либо образование Есть участки кожи груди, напоминающие «лимонную корку» Есть выделения из соска Отмечали изменение соска (втяжение)

Когда последний раз проходили маммографию?

8Женщинам: шейка матки

Кровянистые выделения из половых путей после полового акта Болевые ощущения при половом акте Водянистые выделения из половых путей Кровянистые выделения между менструациями Проходили лечение по поводу заболеваний шейки матки (эрозия, дисплазия, лейкоплакия, эндоцервицит) Выявлено носительство ВПЧ-инфекции При родах были травмы шейки матки (разрывы)

Когда последний раз были у гинеколога?

9Мужчинам: предстательная железа (45 лет и старше)

Ночью просыпаетесь, чтобы опорожнить мочевой пузырь?

Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря Эпизоды мочеиспускания с кровью Когда-либо были задержки мочеиспускания

Последний анализ ПСА (простатспецифический антиген):

Когда-либо ставили диагноз «простатит» или «аденома» (гиперплазия) простаты